Whistleblower Form – SPI UNTAN

Whistleblowing Systems Universitas Tanjungpura (WBS – UNTAN)

Nama *identitas diri anda selaku whistleblower akan dirahasiakan

Alamat email *

Nomor Telepon *

NIP

NIK *Nomor Identitas Diri: Nomor KK atau KTP atau Paspor atau SIM

NIMNomor Induk Mahasiswa

Unit Kerjaunit kerja bertugas

Informasi kategori/jenis/substansi pelanggaran dan/atau kejahatan yang terjadi: *Tindak Pidana Korupsi, Kolusi dan NepotismePenyalahgunaan Wewenang / JabatanPelanggaran Disiplinmelakukan hambatan dalam melaksanakan tugas pelayanan kepada masyarakatPungutan liarKonflik Kepentingan / Benturan KepentinganPerbuatan tindakan pidana kekerasan. penganiayaan, pelecehan, perundungan (bullying), penipuan, perbuatan asusilaPenyalahgunaan NAPZA (penggunaan obat-obatan golongan narkotika, psikotoprika, dan zat adiktif yang tidak sesuai dengan fungsinya)pelanggaran tindakan pidana lainnya

Waktu dan Tempat terjadinya pelanggaran *Informasikan kapan (waktu) dan dimana (tempat) kejadiaan dugaan pelanggaran yang diketahui0 / 180

Pihak/nama yang terlibat dugaan pelanggaran *Informasikan pihak/nama yang terlibat akan dugaan pelanggaran yang diketahui0 / 180

Kronologi terjadinya (dugaan) pelanggaran *Informasikan (ceritakan) kronologi dugaan pelanggaran yang diketahui dengan jelas

Informasi tambahan lainnyajika ada informasi tambahan lainnya harap disampaikan

Dokumen pendukung (upload file)

No file chosen

Harap kirimkan informasi / data pendukung sebagai lampiran. File Lampiran dapat berupa: scan Dokumen / Photo / Rekaman Gambar (Video) / Rekaman Suara (Sound) (ukuran file maksimal 10 mb)