Gratifikasi Form

Gratifikasi Form (formulir laporan menerima gratifikasi)

Nama *

NIP *

NIK * Nomor Identitas Diri: Nomor KK atau KTP atau Paspor atau SIM

Alamat email *

Nomor Telepon *

Unit KerjaUnit KerjaRektoratBiro Akademik & Kemahasiswaan (BAK)Biro Umum & Keuangan (BUK)Biro Perencanaan, Kerjasama, & Hubungan Masyarakat (BPKHM)Fakultas HukumFakultas Ekonomi & Bisnis Fakultas PertanianFakultas TeknikFakultas Ilmu Sosial & Ilmu Politik (FISIPOL)Fakultas Keguruan & Ilmu Pendidikan (FKIP)Fakultas KehutananFakultas Matematika & Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA)Fakultas KedokteranLembaga Penelitan & Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPKM)Lembaga Pengembangan Pembelajaran & Penjaminan Mutu (LPPPM)UPT PerpustakaanUPT TIK (Teknologi Informasi & Komunikasi)UPT BahasaUPT Laboratorium TerpaduUnit Kerja Bertugas

Jenis Pemberian (Gratifikasi) *

Hadiah / BonusKomisi / DiskonFasilitaslainnya

Bentuk Pemberian *

UangTanahKendaraanSurat BerhargaTiket Perjalanan / AkomodasiPerjalanan WisataPengobatanPinjaman Tanpa BungaSouvenir / Barang Antik / Barang BerhargaLainnya

Nilai dalam Rp. (estimasi / perkiraan hitungan dalam bentuk uang) *

Nama Pemberi Gratifikasi *

Tanggal Gratifikasi diterima *

Tempat (lokasi) Gratifikasi diterima *

Informasi tambahan lainnya

Dokumen pendukung (upload file)

Choose FileNo file chosenDelete uploaded file

Harap kirimkan informasi / data pendukung sebagai lampiran berupa: Dokumen / Photo gratifikasi yang diterima ke email: [email protected]

Send Message