Gratifikasi Form

Gratifikasi Form (formulir laporan menerima gratifikasi)

Nama *

NIP *

NIK *Nomor Identitas Diri: Nomor KK atau KTP atau Paspor atau SIM

Alamat email *

Nomor Telepon *

Unit KerjaUnit Kerja Bertugas

Jenis Pemberian (Gratifikasi) *Hadiah / BonusKomisi / DiskonFasilitaslainnya

Bentuk Pemberian *UangTanahKendaraanSurat BerhargaTiket Perjalanan / AkomodasiPerjalanan WisataPengobatanPinjaman Tanpa BungaSouvenir / Barang Antik / Barang BerhargaLainnya

Nilai dalam Rp. (estimasi / perkiraan hitungan dalam bentuk uang) *

Nama Pemberi Gratifikasi *

Tanggal Gratifikasi diterima *

Tempat (lokasi) Gratifikasi diterima *

Informasi tambahan lainnya

Dokumen pendukung (upload file)

No file chosen

Harap kirimkan informasi / data pendukung sebagai lampiran berupa: Dokumen / Photo gratifikasi yang diterima ke email: spi@untan.ac.id